История болезни: внебольничная очаговая правосторонняя атипичная пневмония у пациента 32 лет

По направлению из поликлиники в терапевтическое отделение (2006 г.) в пятницу поступил молодой мужчина Б., 32 года. На руках цифровая флюорограмма. Заключение по снимку: очаговая пневмония S5.

Жалобы при поступлении: подъем температуры до 38 градусов, познабливание, слабость, снижение аппетита, кашель со слизистой светлой мокротой, насморка и болей в горле нет.

внебольничная очаговая правосторонняя атипичная пневмония

Анамнез болезни: начало заболевания острое. На фоне повышения температуры до 38 градусов появились продуктивный кашель со светлой слизистой мокротой, слабость, разбитость, головные боли. Принимал «Фервекс». Эффект незначительный в виде снижения температуры на малый срок. На третьи сутки улучшения не было, обратился по месту жительства. После проведения цифровой ФЛГ на снимке обнаружены изменения – очаговое затемнение S5. Отправлен на стационарное лечение.

Отмечает, что в семье недавно переболел ребенок.

Анамнез жизни: ранее перенесенные заболевания – ОРВИ, аппендэктомия в 10 лет. Не курит. Аллергии не отмечает. Хронических заболеваний нет.

Из домашних животных –  недавно подарили попугая, других животных нет.

Осмотр: нормостенического сложения, кожные покровы физиологичны, влажные. Высыпаний на коже не выявлено. Периферические л/у без изменений, слизистая ротоглотки бледно-розовая без высыпаний, отделяемого из носовых ходов нет. Температура – 38,3.

Перкуссия легких без отклонений. Аускультативно: жесткое дыхание по всей поверхности легких. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ЧСС 90, ритм правильный. ЧД 18, ЧСС на лучевых артериях 90, АД 120/90 мм рт. ст.

Живот при пальпации мягкий. Печень, селезенка в норме. Физиологические отправления без особенностей.

Полный диагноз: Внебольничная очаговая S5 пневмония, среднетяжелое течение, ДН 1.

Рекомендовано:

  1. Развернутый клинический анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, билирубин прямой и непрямой, креатинин плазмы крови, мочевина, глюкоза плазмы натощак, общий белок, липидный профиль.
  4. Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
  5. Мокрота на МБТ.

Лечение:

  1. Режим общий.
  2. Диета № 15, обильное питье.
  3. «Цефтриаксон» 1,0 в/м 2 раза в день каждые 12 часов.
  4. «АЦЦ» 2 табл. 2 раза в день, развести в воде и принимать после еды.
  5. Поливитамины.
  6. УВЧ № 5 после нормализации температуры.
  7. Дыхательная гимнастика.

 

На фоне терапии в течение всех выходных держалась температура до 38,3, дежурным врачом не осматривался. Улучшения состояния не отмечает.

С учетом анамнеза, течения заболевания, отсутствия данных по посеву мокроты было принято решение вести пневмонию как атипичную. Произведена смена антибиотика («Сумамед» по схеме 500 мг в/в капельно на 400,0 физраствора 1 раз в сутки).

В динамике отмечалось значительное улучшение самочувствия пациента, снижение температуры до нормальных цифр. После завершения курса антибиотикотерапии и рентгенологического контроля на одиннадцатые сутки выписан.

На рентгенограмме явная положительная динамика в S5.

Спустя 6 дней от поступления мужчины в это же отделение госпитализирована его жена с очаговым воспалением легкого и похожей симптоматикой. Антибиотикотерапия была начата «Азитромицином».

Рекомендации при выписке:

  1. Явка в поликлинику на следующий день.
  2. Обследование попугая на предмет инфекционных заболеваний.

Поливитамины курсом до 1 месяца.

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...
Наверх
Как пользоваться поиском клиник на сайте.
  1. Для начала нужно выбрать страну;
  2. Затем — город;
  3. В новых списках по желанию выберите станцию метро, район города и тип клиники (не обязательно указывать все поля);
  4. Нажмите кнопку «Найти».
×