История болезни: правосторонняя верхнедолевая пневмония у пациента с хроническим алкоголизмом

Пациент К. 43 лет поступил по скорой из своего дома. Жалобы при поступлении на выраженные постоянные боли в грудной клетке справа, подъем температуры до 39,5, кашель с гнойной мокротой и мокротой коричневого цвета, кровохарканье, одышкаа в покое, преимущественно на вдохе.

Анамнез болезни: заболел остро, в течение суток появились боли в грудной клетке, температура, кашель с кровохарканьем, развилась инспираторная одышкаа в покое. Со слов родных, заболеванию предшествовал период запоя, 3 дня назад пациента обнаружили спящим на скамье во дворе (в осенний период).

Анамнез жизни: длительное время страдает алкоголизмом, были периоды неупотребления. Болезнь свою осознает, но лечиться не желает.
правосторонняя верхнедолевая пневмония
Курит в течение 20 лет, имеет хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ).

Травмы, аллергии, операции отрицает.

При осмотре пациента состояние оценено как тяжелое. Температура – 39,5. Астеничного сложения, высокого роста. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, влажные за счет потливости, лимфоузлы на периферии без особенностей, межреберные промежутки запавшие, пастозность нижних конечностей.

Перкуторно справа притупление тона, границы сердца в норме. Аускультативно определяется жесткое дыхание и удлинение выдоха слева, справа ослабленное везикулярное, с большим количеством влажных среднепузырчатых хрипов по всей поверхности, крепитация (звуки, похожие на хрипы, но с постоянной локализацией и усилением после кашля, связанные с расправлением альвеол), частота дыхания – 24 в минуту. При аускультации сердца выявляется акцент второго тона над легочной артерией, частота сердечных сокращений (ЧСС) около 110 на верхушке сердца, такая же на плечевых артериях. Артериальное давление – 90/50 мм рт. ст.

Живот не напряжен, пальпация его безболезненна. Видимое глазу увеличение в размере. Размер печени +3 см, селезенка нормальных размеров.

Стула не было в течение 3 суток, диурез сохранен.

Основной диагноз: Внебольничная субтотальная правосторонняя пневмония, осложненная осумкованным плевритом между верхней и средней долями.  ДН 2

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) средней степени тяжести, преимущественно бронхитического типа, стадия обострения. ДН 2.

Алкогольный цирроз печени? Анемия средней степени тяжести, генез?

План обследования и лечения:

  1. Коагулограмма, электролиты в динамике.
  2. Биохимический анализ крови в динамике + протромбиновый индекс, фибриноген.
  3. Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
  4. Анализ мокроты на микобактерии (МБТ).
  5. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) после нормализации состояния.
  6. Электрокардиограмма (ЭКГ) в динамике.
  7. Эхокардиоскопия (ЭХО-КС) перед ФГДС.
  8. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
  9. Определение уровня сывороточного железа, ОЖСС, ферритина, трансферрина.
  10. Контроль диуреза, артериального давления, наблюдение дежурного врача.
  11. Режим полупостельный, ходьба до туалета.
  12. Диета № 15.
  13. Подведение кислорода в палате.
  14. «Амоксиклав» 1 000 мг 2 раза/сут., в/в капельно до получения результатов посева мокроты.
  15. Раствор глюкозы 5% в/в капельно – 400,0.
  16. Раствор Рингера в/в капельно – 400,0.
  17. Ингаляции через небулайзер раствора для ингаляций «Беродуала» (ипратропия бромид 0,261 мг, фенотерола гидробромид 0,5 мг) 30 капель 3 раза/сут.
  18. «Лазолван» 3 мл 3 раза/сут.
  19. Анальгин 2 мл + димедрол 1 мл + «Но-шпа» 2 мл, смесь препаратов в/м сразу при поступлении.

В динамике наблюдалось снижение температуры до 38,5 на следующие сутки, кашель и прочие симптомы сохранялись. Самочувствие больного улучшилось.

В связи с тем что динамика к пятым суткам была положительной, но недостаточной (сохранялись подъемы температуры до 38), было решено перевести пациента на «Имипенем» (по результатам посева мокроты) 500 мг в/в капельно в физрастворе через 8 часов (3 раза/сут.). На фоне данной антибиотикотерапии динамика резко положительная, снижение температуры до субфебрильной.

Рентгенологический контроль выполнен на седьмые сутки: уменьшение инфильтрации в верхней и средней долях, формирование осумкованного плеврита в междолевой щели.

После курса «Имипенема» на четырнадцатые сутки на R-снимке инфильтрации не выявлено, осумкованный плеврит в междолевой щели.

Был проведен еще один курс антибиотикотерапии азитромицином, после чего пациент переведен в отделение торакальной хирургии областной больницы для дальнейшего лечения осумкованного плеврита.

 

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...
Наверх
Как пользоваться поиском клиник на сайте.
  1. Для начала нужно выбрать страну;
  2. Затем — город;
  3. В новых списках по желанию выберите станцию метро, район города и тип клиники (не обязательно указывать все поля);
  4. Нажмите кнопку «Найти».
×