История болезни: внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония S6 у пациента 34 лет

Пациент К., 34 года, мужского пола, обратился в поликлинику; на приеме предъявлял жалобы на сухой кашель, постоянное подкашливание, слабость, снижение аппетита, чувство постоянной ломоты в костях, похудание за последние 2 месяца на 5 кг без диеты, повышение температуры до 37,5 вечерами.

Считает себя больным в течение 2 месяцев, начало заболевания связывает с перенесенной ОРВИ. Тогда, на фоне ОРВИ, резко поднялась температура до 38,5, появился сухой кашель. Через несколько дней температура снизилась, осталась слабость, чувство ломоты, сохранялось снижение аппетита. В течение этого времени не лечился, так как считал жалобы остаточными явлениями.

правосторонняя сегментарная пневмония

Хронических заболеваний не имеет, непереносимости лекарственных препаратов не отмечает. Травмы  – перелом лучевой кости в детстве; операций не было. Контакты по TBC отрицает. Гепатиты, ВИЧ, сифилис отрицает. Курение в течение 13 лет с перерывами.

Был направлен на рентгенографию легких, в лабораторию. Результаты исследований представлены ниже:

  1. На снимке определяется инфильтрация в 6-м сегменте правого легкого. Заключение: Пневмония S6? Провести дифференциальную диагностику с туберкулезным процессом.
  2. В общем анализе крови наблюдалось повышение СОЭ до 34 мм/час, содержание лейкоцитов 13*10^9/л, повышение уровня нейтрофилов, сдвиг до палочкоядерных форм.

С учетом анамнеза заболевания было решено вести пациента в амбулаторных условиях:

  1. Больничный лист.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
  4. Анализ мокроты на микобактерии.
  5. Биохимический анализ крови: определение уровня общего белка, уровня билирубина общего и прямого, печеночных трансаминаз (АсАТ, АлАТ), креатинина плазмы, мочевины. Определение концентрации глюкозы натощак.
  6. Бронхоскопия + анализ смыва бронхов на микрофлору и микобактерии.
  7. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
  8. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря.
  9. Электрокардиограмма (ЭКГ).
  10. Исследование функции внешнего дыхания.
  11. Консультация фтизиатра после выполненных исследований.
  12. Режим общий, диета № 15.
  13. В качестве эмпирической антибиотикотерапии был назначен «Амоксиклав» в табл. по 500 мг, трехкратно в сутки через равное количество часов.
  14. «Флюдитек» 50 мг/мл, 1 ст.л. трехкратно через 2 часа после еды, 7 дней.

Бронхоскопию провести после ЭКГ, приема «Флюдитека» в течение 5 дней.

В динамике последующей недели на фоне терапии незначительное улучшение, вечерний субфебрилитет сохранялся. Посев мокроты на микрофлору значимых результатов не дал, анализ мокроты на микобактерии отрицательный трехкратно. Анализ смыва бронхов на микобактерии также отрицательный. При повторной рентгенографии (в двух проекциях) динамика отсутствует. Пациент направлен к фтизиатру на консультацию с предварительным диагнозом:

Внегоспитальная правосторонняя сегментарная S6 пневмония неясного генеза, ДН 0. Туберкулез легких с локализацией в S6?

Хронический обструктивный бронхит легкой степени, обострение. ДН 0.

 

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...
Наверх
Как пользоваться поиском клиник на сайте.
  1. Для начала нужно выбрать страну;
  2. Затем — город;
  3. В новых списках по желанию выберите станцию метро, район города и тип клиники (не обязательно указывать все поля);
  4. Нажмите кнопку «Найти».
×