История болезни: внегоспитальная правосторонняя полисегментарная пневмония у пациентки 24 лет

Пациентка Р., 24 года, студентка вуза, обратилась в поликлинику с жалобами на надсадный приступообразный кашель с  трудно отделяемой светлой мокротой в небольшом количестве, повышение температуры до 39, необъяснимое чувство дискомфорта в правой половине грудной клетки.

Анамнез заболевания: заболела остро с подъема температуры до 39, насморка, болей в горле. К врачу не обращалась, для лечения использовала «Фервекс», спрей «Тизин КСИЛО», полоскания ротоглотки настоем ромашки и спрей с гекситидином.

пневмония у девушки 24 лет

Продолжала посещать занятия. Через три дня появился сильный надсадный кашель с трудно отделяемой мокротой и дискомфорт в правой половине грудной клетки, а так как температура держалась на прежнем уровне, обратилась в поликлинику.

Выполнена цифровая флюорография грудной клетки, общий анализ крови (ОАК). На снимке однородная инфильтрация сегментов 7, 8, 9-й нижней доли справа.

Заключение – полисегментарная пневмония справа. В ОАК повышение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом до палочкоядерных форм.

Направлена в отделение терапии для наблюдения и лечения.

Анамнез жизни: гинекологически здорова; аллергии отрицает; травм, операций не было. Из хронических заболеваний – хронический пиелонефрит, ремиссия, последнее обострение 3 месяца назад (лечилась  фторхинолонами). Принимает «Канефрон» для профилактики обострений. Также имеется вегетососудистая дистония по гипотоническому типу. Обычное давление 90/50 мм рт. ст.

При осмотре выявлено:

  • бледность и сухость кожи;
  • обложенность языка сероватым налетом;
  • увеличение подчелюстных лимфоузлов;
  • гиперемия ротоглотки и миндалин;
  • наличие жесткого дыхания по всей поверхности легких;
  • влажные хрипы, крепитация, ослабление дыхания в нижнем отделе справа;
  • снижение давления до 90/50 мм рт. ст.

Все остальные параметры физикального исследования без особенностей.

План обследования и лечения:

  1. Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
  2. Анализ мокроты на микобактерии.
  3. Общий анализ крови развернутый.
  4. Общий анализ мочи.
  5. Биохимический анализ крови: уровень общего белка,  билирубина,  печеночных трансаминаз АСТ, АЛТ, креатинина, мочевины, количество глюкозы в плазме крови.
  6. Коагулограмма.
  7. Электрокардиограмма.
  8. Режим общий.
  9. Диета № 15, обильное питье.
  10. «Амоксиклав» 500 мг в/в капельно трехкратно в течение суток 10 дней.
  11. Раствор глюкозы 5% 400 мл в первые трое суток.
  12. «АЦЦ» 200 мг (2 табл.) трехкратно, развести в небольшом количестве воды.
  13. «Нимесил» – при подъеме температуры выше 38,5 (1 пакет).
  14. УВЧ после нормализации температуры, № 10.

В динамике отмечалось значительное улучшение состояния пациентки на вторые сутки госпитализации, нормализация температуры к пятому дню. После курса «Амоксиклава» выполнен рентген-контроль, на снимке – инфильтрации в S 7, 8, 9 не выявлено. Усиление легочного рисунка справа.

Заключение: положительная динамика по сравнению с предыдущим снимком.

Выписана на двенадцатые сутки с рекомендациями:

  1. Явка к терапевту на следующий день.
  2. Продолжить прием «Амброксола» 30 мг трехкратно в течение дня, 7 дней.
  3. УВЧ продолжить до 10 раз.

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...
Наверх
Как пользоваться поиском клиник на сайте.
  1. Для начала нужно выбрать страну;
  2. Затем — город;
  3. В новых списках по желанию выберите станцию метро, район города и тип клиники (не обязательно указывать все поля);
  4. Нажмите кнопку «Найти».
×