История болезни: внегоспитальная правосторонняя полисегментарная пневмония у пациентки 24 лет

Пациентка Р., 24 года, студентка вуза, обратилась в поликлинику с жалобами на надсадный приступообразный кашель с  трудно отделяемой светлой мокротой в небольшом количестве, повышение температуры до 39, необъяснимое чувство дискомфорта в правой половине грудной клетки.

Анамнез заболевания: заболела остро с подъема температуры до 39, насморка, болей в горле. К врачу не обращалась, для лечения использовала «Фервекс», спрей «Тизин КСИЛО», полоскания ротоглотки настоем ромашки и спрей с гекситидином.

Продолжала посещать занятия. Через три дня появился сильный надсадный кашель с трудно отделяемой мокротой и дискомфорт в правой половине грудной клетки, а так как температура держалась на прежнем уровне, обратилась в поликлинику.

Выполнена цифровая флюорография грудной клетки, общий анализ крови (ОАК). На снимке однородная инфильтрация сегментов 7, 8, 9-й нижней доли справа.

Заключение – полисегментарная пневмония справа. В ОАК повышение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом до палочкоядерных форм.

Направлена в отделение терапии для наблюдения и лечения.

Анамнез жизни: гинекологически здорова; аллергии отрицает; травм, операций не было. Из хронических заболеваний – хронический пиелонефрит, ремиссия, последнее обострение 3 месяца назад (лечилась  фторхинолонами). Принимает «Канефрон» для профилактики обострений. Также имеется вегетососудистая дистония по гипотоническому типу. Обычное давление 90/50 мм рт. ст.

При осмотре выявлено:

• бледность и сухость кожи;
• обложенность языка сероватым налетом;
• увеличение подчелюстных лимфоузлов;
• гиперемия ротоглотки и миндалин;
• наличие жесткого дыхания по всей поверхности легких;
• влажные хрипы, крепитация, ослабление дыхания в нижнем отделе справа;
• снижение давления до 90/50 мм рт. ст.

Все остальные параметры физикального исследования без особенностей.

План обследования и лечения:

1. Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
2. Анализ мокроты на микобактерии.
3. Общий анализ крови развернутый.
4. Общий анализ мочи.
5. Биохимический анализ крови: уровень общего белка,  билирубина,  печеночных трансаминаз АСТ, АЛТ, креатинина, мочевины, количество глюкозы в плазме крови.
6. Коагулограмма.
7. Электрокардиограмма.
8. Режим общий.
9. Диета № 15, обильное питье.
10. «Амоксиклав» 500 мг в/в капельно трехкратно в течение суток 10 дней.
11. Раствор глюкозы 5% 400 мл в первые трое суток.
12. «АЦЦ» 200 мг (2 табл.) трехкратно, развести в небольшом количестве воды.
13. «Нимесил» – при подъеме температуры выше 38,5 (1 пакет).
14. УВЧ после нормализации температуры, № 10.

В динамике отмечалось значительное улучшение состояния пациентки на вторые сутки госпитализации, нормализация температуры к пятому дню. После курса «Амоксиклава» выполнен рентген-контроль, на снимке – инфильтрации в S 7, 8, 9 не выявлено. Усиление легочного рисунка справа.

Заключение: положительная динамика по сравнению с предыдущим снимком.

Выписана на двенадцатые сутки с рекомендациями:

1. Явка к терапевту на следующий день.
2. Продолжить прием «Амброксола» 30 мг трехкратно в течение дня, 7 дней.
3. УВЧ продолжить до 10 раз.